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BUPA医疗保险条款补充
作者：admin 来源：高端医疗保险 发表时间：2017-10-05 14:39:18
bupa医疗健康保险计划细则(补充说明)
1. 保单
1.1 被保险人医疗计划指南内的释义表之定义，适用于这些保险细则，并以粗体标示。
1.2 本保单为主被保险人与保险人就每个保险期间签订的保险合同。保单条款详列于“保单内容”下（包括这些保险细则）。
1.3 其他人士（除中国法律允许人士外）均不得执行本保险合同下之任何法律权利。
连带被保险人可遵循下列第 15 条所述之申诉程序。
1.4 对被保险人享有保险利益的人员可作为投保人或被保险人。连带被保险人投保需由主被保险人代表申请。被保险人如果不是中国公民，则必须持有中国政府签发的有效工作签证或合法的中国长期居住权，并提供中国境内的固定居住地址。
1.5 若主被保险人加连带被保险人至本保单下，则该连带被保险人的起保日期将以寄送给主被保险人的更新保险凭证上所列明的相关日期为准。
2 被保险人的保障范围
2.1 保险人将按照本保单之条款和被保险人的医疗计划指南之定义，支付属于保障项目范围内的任何费用。
2.2 被保险人的医疗计划可能含有强制之年度免赔额，该额度将于被保险人医疗计划的手册指南中列明。被保险人也可能享有可选的年度免赔额，前提是有此选项，且经主被保险人在申请表上作出此选择。被保险人的免赔额将在被保险人的保险证书和被保险人的保险卡上标明。
所有年度免赔额将分别适用于主被保险人和每位连带被保险人。于本保单续保时，被保险人的年度免赔额将重新计算。
在年度免赔额适用的情况下，在被保险人达到被保险人的年度免赔额之上限以前，被保险人必须直接向其医疗服务提供者支付任何保障项目费用的免赔部分。
超过被保险人医疗保险指南所列最高限额之费用，不会再算入被保险人的年度免赔额。
在被保险人的年度免赔额（不包括超过被保险人的医疗计划指南所列明的对应保障额最高限额以外的费用）保障范围内，被保险人所获得的任何保障项目费用，应计入被保险人的医疗计划指南所示之最高保障总额内。
即使被保险人索赔金额低于被保险人的年度免赔额额度，被保险人仍应向管理方提交理赔申请，以利保险人了解被保险人何时已达到其年度免赔额之上限。
由于此免赔额为一年度限额，若被保险人的初次理赔申请发生于临近保险期间终止前，且保障项目持续至续保日期之后，则应付免赔额将依据每一保险期间内所使用保障项目对应的当年免赔额分别支付。
2.3 被保险人的医疗计划可能包含强制的自付比例，该自付比例将会于被保险人医疗计划指南中标明。被保险人也可能享有可选的自付比例，前提是此项可供选择，且经主被保险人于被保险人的投保申请表上作出此选择。被保险人的自付比例将在被保险人的保险证书和保险卡上标明。
被保险人必须按照规定之任何保障项目所产生费用的自付比例额度，直接向医疗服务提供者支付该费用。
2.4 依照第 2.3 条中所解释，在使用保障项目时，被保险人应在接受属于保单保障范围内的治疗时，就其应承担的自付比例或免赔金额直接向医疗服务提供者支付该费用。保险人支付的理赔金额（可直接支付医疗服务提供者或以赔偿方式支付被保险人）应小于被保险人向医疗服务提供者直接支付的费用总和。
若保险人因任何原因，被要求向医疗服务提供者支付任何属于年度免赔额或自付比例的费用，保险人会向被保险人收取有关款项。
在可能的情况下，主被保险人会授权保险人根据主被保险人在其申请表或其他更新文件中提供被保险人的付款说明或授权，直接向主被保险人收取此笔款项。
若本保单含有年度免赔额或自付比例规定，主被保险人应确保保险人具有有效的付款说明或授权，使保险人能收回保险人已支付之年度免赔额或自付比例款项。
当有必要或保险人要求时，主被保险人应向保险人更新付款说明或授权信息。否则，可能造成保险人延后支付理赔费用。如有任何未结清之年度免赔额或自付比例款项，在保险人收讫该等款项前，保险人不会支付任何理赔费用。
2.5 若被保险人的医疗计划内，要求被保险人必须就保障项目取得预先授权，则应遵照办理。若被保险人未在原定预先授权之 31（三十一）天内开始使用该等保障项目，则必须重新申请预先授权。
有关如何就保障项目取得预先授权，请参阅被保险人的医疗计划指南。
2.6 在保险人就任何保障项目或任何理赔进行预先授权之前，保险人和管理方（代表保险人）有权要求被保险人提供额外数据，例如医疗报告，且保险人和管理方可要求由保险人指定之独立医疗从业人员对被保险人进行医疗检查（费用由保险人负担），并由该名医生向保险人和管理方提供医疗报告。
若经要求而未及时提供此等数据，可能会延误被保险人取得预授权及其相关理赔支付。若完全未提供予保险人此等数据，则可能导致被保险人的理赔申请遭到拒绝。
2.7 在某些情况下，保险人可能会支付不在本保单保障范围内之医疗服务或费用。此称为通融赔付。保险人基此而支付之任何款项，仍将算入本保单所适用之年度最高保障总额。若保险人支付此类款项，并不代表保险人未来必须支付相同或类似之款项。任何通融赔付均是按照保险人全权决定是否支付，被保险人对于此等款项之支付，并不具有任何权利。
3 保费与付款
3.1 主被保险人应直接向保险人支付保费。若主被保险人将被保险人的保费支付予其他人，例如中介或保险经纪人，保险人并不负责确保该等人士将保费转交予保险人。
3.2 未经保险人同意另作约定时，主被保险人应当在签订保单时一次付清保费。如在约定的截止日期前未付清保费，保单不会生效。
经双方约定同意主被保险人分期支付保费时，如第一期保费未按时缴纳则保单不会生效。如保险人未收到主被保险人在本保单下应缴纳的任何一期保费或任何其他应付款项，保险人将向主被保险人书面告知应在一特定日期前付款，该日期应不早于保险人向主被保险人发送邮件或送信之日起后 30（三十）天。
若保险人并未在该特定日期前收到保险人要求的款项，则本保单将会失效，而本保单下之所有权利亦将会由原本应该支付款项的日期起终止。除非一切逾期款项都已付清，否则保险人不会就任何理赔申请进行支付。但如因非主被保险人可控的外在问题，如银行产生差错造成无法支付的情况不在此列。
3.3 针对被保险人所获得之治疗或受保障项目，若该等治疗或保障并不在本保单之保障范围，而保险人或管理方（代表保险人）却误就此支付任何款项予医疗服务提供者或被保险人，则保险人或管理方将保留权利，可能自被保险人未来的赔案中扣回或要求被保险人退回保险人或管理方误付之款项。
4 被保险人的症状由他人所造成或被保险人拥有其他保险保障
4.1 若任何人应就被保险人发生的属于保障范围内的任何伤害、疾病、病症或其他相关情况负责，保险人可行使代位求偿权，向此人索赔。
被保险人必须按保险人之合理要求，向保险人提供任何协助，以便提出此等理赔申请，例如：
{ 向保险人提供任何文件或证人陈述书；
{ 签署法院文件；
{ 进行医疗检查。
在保险人根据保单向被保险人支付任何理赔后，保险人可以行使代位求偿权。
被保险人不得提起任何法律行动、就任何赔偿申请案进行和解，或进行任何其他不利于保险人行使代位求偿权之行为。
4.2 若被保险人所保的保障项目同时拥有其他保险进行保障，主被保险人必须知会保险人，并提供其他保险公司的详细资料，包括关于其他保险人提供的预先授权的信息及提出赔偿申请的信息。
对于属于保障范围内的医疗费用，保险人将仅支付其应负担之部份。
5 申请理赔
5.1 在可以的情况下，就本保单所保障之任何保障项目的费用，保险人将尽力直接支付相关医疗服务提供者。非由保险人与医疗服务提供者直付结算时，被保险人需向医疗服务提供者垫付，再完整填写理赔申请表，并将所有有效收据、相关信函及其他与被保险人索赔的保障项目相关文件的副本提交给保险人。
如有要求，应将全部逐项说明的收据正本提供给管理方。如被保险人接受保障项目相关治疗后超过2（二）年以上方才递交理赔申请于保险人或管理方，保险人不承担赔付义务，但如有合理原因可说明被保险人为何未能提早申请理赔时，则不在此限。,
如果有自付比例，保险人和管理方可应被保险人要求，向被保险人退还盖章后的原始发票。
5.2 若被保险人已经向医疗服务提供者支付费用且被保险人提出有效理赔申请，保险人会支付主被保险人相关赔偿。
只有在连带被保险人已接受保障项目下相关治疗，并年满 18（十八）岁，且保险人得到其现行银行资料时，保险人才会支付相关费用予该连带被保险人。
保险人仅通过向被保险人银行账户直接电汇的方式支付。 所有银行收费或费用均由被保险人自行承担。
5.3 保障范围表中所述的保障项目的额度是以固定汇率计算的，在每年续约时复审一次。
对于在中国获得的保障项目的相关赔案的申请，保险人与被保险人之间仅以人民币进行结算。
对于在其他国家/地区（可能涵盖在被保险人的医疗计划中）获得的保障项目的相关理赔申请，保险人向被保险人支付的货币为：
{ 主被保险人用于支付保费的货币；或
{ 收据所用的货币；或
{ 被保险人银行账户所用的货币。
如果因国际银行规定导致保险人未能以被保险人要求的货币支付，保险人将按照主被保险人支付保费所用的币种支付。
若保险人将某一币种转换为他种币种，保险人将采用被保险人获得相关保障项目下治疗之日期（或者，若被保险人在数日内获得相关保障项目，则为其最后一日）前一个英国工作日之伦敦下午 4 点收盘即期汇率计算。
5.4 若（各自）任何相关管辖区之法律，包括中国（以及在管理方和其服务伙伴提供全球管理服务的情况下）、英国、欧盟、美国或国际法下之义务，对于保险人有相关禁止规定，保险人将不会提供本保单下的保障或支付赔款，管理方和服务伙伴也不会提供管理服务。通常保险人会将此情况告知于被保险人，但以该告知并非不法或不会危及其合理安全措施为限。
6 续保
6.1 保险人（如果涉及保险中介，则通过该保险中介）将在续保日期前发函至主被保险人，以告知其可为下一年度续订本保单。如果主被保险人在收到此类通知时申请续保并获得保险人的批准，则在主被保险人根据续保时设定的价格支付保费后，保险人将针对续保的保险期间寄发新的保险合同，且同一份续约保单下所有被保险人的续保日期应相同。
在每个保险期间内，保险人可更改其计算被保险人保费的方法、保险人确定保费的方式、被保险人必须支付的款项及支付方式。保险人还可更改被保险人的医疗计划指南（包括在保障范围内所涵盖的保障项目以及保障项目的限制）和本保单的条款。
6.2 保险人保留因任何原因决定不续约本保单的权利。如果保险人不续约保单，则保险人将在保险期结束前至少 30（三十）日内向被保险人寄发通知。
6.3 如果保险人决定续约本保单，则保险人不会向被保险人的续约保单增列任何新限制条款或不受保项目（其列于被保险人保险证书上）。但如果被保险人转换至不同的医疗计划，保险人则可增列新的限制条款或不受保项目。
7 保单的变更
7.1 除此第 7 条规定外，仅有保险人及主被保险人有权同意本保单的变更。除经保险人书面确认外，任何变更均属无效。
7.2 若主被保险人要求增列一名新的连带被保险人至本保单，保险人将审核其病历。保险人可能会不同意将该连带被保险人增列至本保单，或在将该名新的连带被保险人纳入保障时，增设特别限制条款或不受保项目。保险人可自行决定是否对该名新连带被保险人的若干既有病症提供保障，且主被保险人必须支付任何额外的保费。若在被保险人的医疗计划指南内，有此规定（并符合任何相关要求)，则未成年子女可不经审查病历或增收保费，即予纳入本保单。
7.3 由于此为年度保单，被保险人仅可以在续保时，变更被保险人的医疗计划。
若被保险人在续保时变更被保险人的医疗计划，任何既有等候期（如被保险人的医疗计划指南所示）均不会重新起算。
7.4 保险人可能会就本保单之整个保险期间，对部份保单内容作出变更，但必须是为了遵守法律或监管之规定，或是对保险人相同医疗计划之全部客户进行该变更，以改善其从保险人所获得的保障。若保险人作出此等变更，保险人会尽可能事前发函通知被保险人该等变更。
7.5 如果保险人合理认为继续提供本保单保障，可能会导致保险人或是被保险人违反任何法律、法规、条例或法院命令，那么保险人可有权立即终止本保单。若某项保障可能造成保险人或管理方（或任何保柏集团公司及管理方和服务伙伴）遭到基于联合国决议、贸易或经济制裁、或中国、欧盟、英国或美国之法律或法规，实施任何制裁、禁止或限制，本保单将不会提供该项保障。
8 被保险人的居住国
8.1 若被保险人迁移到不同国家，或其列出之居住国或国籍有变更，被保险人必须立即知会保险人。
若被保险人所在国、或被保险人的居住国或国籍地之法律、或任何其他适用保险人或本保单之法律，禁止保险人提供医疗保障至当地国民、居民或公民时，本保单将会终止。
8.2 当被保险人变更被保险人的联络地址或其他通讯资料时，被保险人必须立即知会保险人，因为保险人会使用被保险人最后给予保险人的地址及通讯资料，直到被保险人另向保险人作出变更为止。
9 结束本保单
9.1 主被保险人可因任何原因取消本保单，但前提是主被保险人在保单生效之日或本保单的任何续保之日起的 30（三十）日内通知保险人，且被保险人未曾提出有效赔偿申请或在当前保险期内未曾获得任何保障项目下的赔付。如果主被保险人在前述 30（三十）日期限内取消保单，且未曾提出有效赔偿申请或未获得基于本保单的保障项目下的赔偿，保险人将向主被保险人全额退还主被保险人为该保险支付的保费。
9.2 若主被保险人增加一名连带被保险人，则主被保险人仍可取消该加保，但应在载有该名新连带被保险人的新保险证书中规定的新连带被保险人的保障生效之日起 30（三十）日内通知保险人。若要取消的该连带被保险人在前述30（三十）日的期限内未提出有效的赔偿申请或未获得基于本保单的任何受保障项目下的赔付，则保险人会将主被保险人为此加保支付的额外保费全额退还给主被保险人。
9.3 若主被保险人或连带被保险人死亡，应于 30（三十）日内书面通知保险人。
于主被保险人死亡后，任何已成年的连带被保险人均可向保险人申请成为该保单的主被保险人并将其他连带被保险人纳入其保单。
若主被保险人死亡，且无任何成年连带被保险人继承该保单，本保单将告终止，且如果未曾基于本保单提出有效的赔偿申请或获得任何受保障项目，则保险人将退还本保单现终止日期至保单原自然终止期间的短期保费。
若任何一位连带被保险人死亡，则其依据本保单可享受的保障将告结束，且如果该连带被保险人或其代表未依据本保单提出有效的赔偿申请或获得任何保障项目，则保险人将退还该连带被保险人保障终止日期至本保单保险期限原自然终止日期间的短期保费。
10 保险人在本保单下的职责及受命担任被保险人的代理人
10.1 保险人在本保单下的责任是：为被保险人提供保险保障，有时为被保险人（直接、间接或通过管理方）或者代表被保险人）作出安排以获得任何保障福利。为被保险人提供实际保障福利的相关服务并非保险人或管理方的义务。
10.2 主被保险人代表主被保险人及连带被保险人指派保险人（及代表保险人的管理方）担任为被保险人的代理人，按照被保险人的要求，为被保险人作出预约或安排以获得保障项目。保险人（及代表保险人的管理方）会合理而谨慎地担任被保险人的代理人。
10.3 出于任何原因，若被保险人未能向保险人及管理方给予关于任何保障项目的指示（例如，被保险人无行为能力），则主被保险人可代表主被保险人和连带被保险人，授权保险人（及代表保险人的管理方）担任被保险人的代理人，以便：
{ 采取保险人及管理方合理认为符合被保险人最佳利益的行动（依据被保险人在本保单下享有的保障）；
{ 如保险人和管理方于该情况下合理地认为情况适当，向被保险人的医疗服务提供者提供有关被保险人的资料，和/或
{ 遵循保险人及管理方合理认为最为适当人士（例如某名家庭成员、被保险人的主治医生或被保险人的雇主）所给出的指示。
10.4 担任被保险人的代理人时，保险人（及代表保险人的管理方）可通过服务伙伴提供保障项目服务。
11 保险人对被保险人的责任
11.1 保险人（及代表保险人的管理方）无须对被保险人或其他人士，因被保险人接受任何受保障项目导致的任何损失、损害、疾病和/或人身伤害负责，亦无须对任何医疗服务提供者或提供被保险人任何保障项目的其他人士的作为或不作为负责。被保险人应自行向该等医疗服务提供者或其他人士，直接提出赔偿申请。
11.2 被保险人的法定权利不受影响。
12 欺诈赔偿申请
12.1 在第 12 条中，若保险人提到“被保险人”或“主被保险人”，即包括任何代表被保险人行为的人，而若保险人提到“连带被保险人”，即包括任何代表连带被保险人行为的人。
12.2 主被保险人和任何连带被保险人必须：
{ 不得根据本保单提出任何诈骗、夸大或不实之赔偿申请；
{ 不得向保险人提交虚假或伪造的文件或其他不实的证据，或作出佐证赔偿申请的不实陈述；和/或
{ 向保险人提供主被保险人或任何连带被保险人知悉可能导致保险人拒绝支付本保单项下赔偿申请的资料。
12.3 若主被保险人和任何连带被保险人未能遵守上述第 12.2 条，保险人将保留以下权利：
{ 就全部或部分赔偿申请，拒绝付款；和/或
{ 收回保险人就该赔偿申请已支付的任何款项。
此外，如果主被保险人提出实际并不存在的欺诈性赔偿申请，则保险人保留通知主被保险人终止本保单的权利，且不会退还任何已支付的保费。如果仅有特定连带被保险人提出实际并不存在的欺诈性赔偿申请，则保险人保留通知主被保险人本保单下针对该特定连带被保险人的保障已终止的权利，且不会退还针对其保障已支付的任何保费。
13 不实陈述
13.1 在第 13 条中，若保险人提到“被保险人”或“主被保险人”，即包括被保险人的任何代表，而若保险人提到任何“连带被保险人”，即包括连带被保险人的任何代表。
13.2 主被保险人必须确保在主被保险人取得本保单之时，以及在每次续保、延续及变更本保单时，其提供给保险人的信息准确且完整。如果申请表上所列的任何问题的答案有变动，主被保险人必须在本保单开始前告知保险人。
请注意，前款对于主被保险人向保险人提供关于连带被保险人的信息同样适用。
13.3 若主被保险人未能履行上述第 13.2 条的规定，无论是故意或因重大过失，且此未履行行为可能影响保险人对于是否接受申请或提高保费费率的决定，则保险人有权在保险人自得知主被保险人未履行行为之日起30（三十）日内，终止本保单。编
13.4 若主被保险人故意不履行上述第 13.2 条规定的义务，则保险人对于保单结束之前收到的针对保障项目的任何赔偿申请不承担赔偿责任，且不会退还任何已支付的保费。
若主被保险人因重大过失，未能履行其充分准确地表述及披露信息的义务，且该未履行行为对保险事故的发生有重大影响，则保险人对于保单结束之前收到的针对受保障项目的任何赔偿申请不承担赔偿责任，但会退还主被保险人已支付的保费。
13.5 尽管已有上述第 13.3 条规定，但如果主被保险人未能恰当而谨慎地向保险人提供资料，以致保险人被误导认为主被保险人向保险人提供了正确而完整的资料， 从而向被保险人提供了不同的保障项目，则保险人有权自行选择：
{ 将本保单按照此不同条款（但不包括有关保费的条款）核保。在该种情况下，保险人仅会按照此不同条款项下的保障项目向被保险人支付赔款；及
{ 若保险人原应就该被保险人的保障向主被保险人收取更高额的保费却未足额收取，则保险人须扣减针对被保险人获得的保障项目的任何赔偿申请的应付款额。在此等情况下，赔偿申请将按照保险人原应收取的保费数额按比例扣减。例如，若保险人原应收取双倍保费，则保险人仅会支付赔偿申请的半数金额。
14 资料处理声明
14.1 保险人极为重视被保险人的个人健康信息的机密性。
保险人有时会聘请第三方代表代其处理资料。此等处理可能会在被保险人所在地以外的区域进行，而该等区域并未提供与被保险人所在国相同程度的保护，但仍将受到有关保密及安全义务的合约限制。
如果被保险人转移至保险人其他计划或保险人或管理方的合作伙伴提供的计划，则保险人和管理方可在获得被保险人同意的情况下，将被保险人的医疗、赔偿及保单记录，提供给新的保险人。保险人和管理方可将连带被保险人的信息提供给主被保险人，包括曾接受的保障项目、已获支付的赔偿、已使用的免赔额，以及（如果相关）会影响保障项目提供的任何病历。
在主被保险人的申请表及任何赔偿申请表中，保险人将向被保险人提供关于保险人和管理方如何处理被保险人的个人资料的更详细信息，且保险人和管理方会针对按照此方式处理被保险人的个人资料，并征求被保险人的同意。有关保险人如何收集和处理被保险人资料的更多信息，请参阅永诚保险的《隐私权政策》，网址是 http:/ /www.yongcheng.com/privacyarticle 。有关管理方如何收集和处理被保险人资料的更多信息，请参阅保柏环球的《隐私权政策》，网址是 www.bupa-intl.com/legal-notices 。
15 申诉
15.1 对于因本保单产生或与之相关的任何争议，保险人和被保险人应尝试通过谈判解决争议。如果无法通过谈判解决争议，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
与本保单相关的所有事项以及由本保单的执行引起的一切争议，均受中华人民共和国相关法律（不包括香港、澳门和台湾法律）管辖。
15.2 若因本保单不同语言版本的解释而产生任何争议，则中文版本应视为具有最终效力的版本，且其效力高于任何其他版本。
请注意，尽管保险人可能会向被保险人提供本文档的其他语言版，但仅出于方便性考虑，与本保单相关的未来函件可能以中英文版提供。
附：bupa精英医疗险
bupa智选计划
bupa尊尚医疗计划
