平安尊优人生全球医疗保险（2015版）计划表

	计划一	计划二	计划三	计划四	计划五
保障区域	大陆	大中华	亚洲	全球除美加	全球
保险金额	400万	600万	800万	1200万	1600万
赔付比例	100%	100%	100%	100%	100%
特定医院	0%、80%或100%由您投保时选择确定				100%
各项责任	最高给付金额（人民币元）
住院医疗保险金	400万	600万	800万	1200万	1600万
1. 床位费（含加床费）	标准病房内全额赔付 注：标准病房指中国大陆境内的标准单人病房、中国大陆境外的标准半私病房或者价格低于3000元/日的标准单人病房。
2. 膳食费	全额理赔 注：根据条款约定，我们可能不承担膳食费或按60%承担膳食费，请留意条款中详细约定。
3. 护理费、检验检查费, 治疗费、药品费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
4. 医生费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
5. 手术费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
6. 重症监护室床位费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
7. 家庭护理费 （限90日/年）	无	无	年限额5万	年限额10万	年限额20万
8. 临终关怀医疗费 （限45日/年）	无	无	无	年限额10万	年限额20万
9. 救护车使用费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
门诊医疗保险金	年限额10万	年限额15万	年限额20万	年限额30万	年限额50万
1. 医生诊疗费、 检查检验费、治疗费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
2. 药品费	2万	3万	4万	全额理赔	全额理赔
3. 门诊手术费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
全额理赔 4. 激素替代治疗费	无	3万	6万	全额理赔	全额理赔
5. 救护车使用费	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔	全额理赔
殊疾病医疗保险金
1. 物理治疗及其他特殊 治疗费、中草药费用	限10次/年， 且每次限额500	限10次/年， 且每次限额800	限10次/年， 且每次限额1000	限15次/年， 且每次限额2000
2. 精神疾病治疗费 （住院限30日/年，门诊限20次/年）	无	10万	15万	20万	20万
3. 艾滋病治疗费	无	无	无	10万	20万
4. 耐用医疗设备购买或租赁费	2万	2万	2万	3万	3万
特殊门诊医疗保险金
1. 门诊肾透析，门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗	20万	20万	20万	50万	50万
牙科意外医疗保险金
1．因意外伤害导致的牙科治疗	全额理赔
第二诊疗意见	提供
全球紧急救援	提供
注：如您投保时选择的特定医院赔付比例为0%，则您选择的可选责任在特定医院的赔付比例亦为0%； 如您投保时选择的特定医院赔付比例为80%或100%，则您选择的可选责任中，牙科疾病责任的赔付比例仍为上表中的80%或50%，眼科护理责任的赔付比例为100%。

可选责任计划： 牙科疾病医疗保险金+眼科护理	可选计划一	可选计划二	可选计划三
牙科疾病医疗保险金，包括： （1）基本牙科治疗（按80%比例赔付） （2）重大牙科治疗（按50%比例赔付）	年限额3000	年限额5000	年限额8000
眼科护理保险金，包括： 1.眼镜费（框架眼镜或隐形眼镜任选其一） 2.因上述配镜需要发生的眼科常规检查及视力检查费	无	年限额1000 每个保单年度限一次	年限额1000 每个保单年度限一次

平安尊优人生全球医疗保险（2015版）费率表：
1、基本责任费率（单位：人民币元）

表1：特定医院0%赔付
年龄	中国大陆	中国大陆 及港澳台	亚洲	全球除美国 和加拿大
0	20193	21147	25754	32149
1	19468	20384	24834	30994
2	18749	19622	23905	29826
3	18203	19056	23210	28965
4	17535	18367	22276	28070
5	16848	17683	21338	27185
6	16177	17006	20399	26293
7	15498	16331	19470	25405
8	14824	15666	18539	24520
9	14144	14977	17606	23626
10	13468	14270	16669	22740
11	12795	13592	15731	21851
12	12114	12900	14799	20958
13	11444	12203	13864	20070
14	10759	11529	12929	19187
15	10710	11409	12973	19097
16	10663	11323	13023	19001
17	10609	11224	13067	18915
18	10566	11141	13114	18818
19	10513	11028	13163	18732
20	10461	11094	13200	18639
21	10405	10885	13246	18546
22	10357	10864	13296	18457
23	10312	10846	13343	18367
24	10398	10961	13467	18550
25	10468	11054	13577	18723
26	10573	11159	13698	18901
27	10640	11243	13811	19073
28	10732	11346	13942	19224
29	10838	11502	14131	19490
30	11078	11782	14455	19745
31	11310	12051	14790	20164
32	11541	12332	15116	20586
33	11773	12603	15452	21005
34	12159	13030	15962	21692
35	12541	13469	16484	22380
36	12918	13899	16999	23069
37	13306	14333	17517	23759
38	13686	14756	18040	24448
39	14221	15376	18757	25411
40	14752	16003	19480	26366
41	15285	16624	20199	17322
42	15826	17239	20924	28288
43	16356	17861	21645	29244
44	17044	18661	22591	30467
45	17723	19469	23548	32938
46	18413	20284	24485	32938
47	19090	21094	25432	34175
48	19744	21898	26384	35413
49	20638	22977	27686	36958
50	21486	24057	28994	38521
51	22356	25136	30305	40105
52	23207	26214	31603	41720
53	24066	27290	32915	43344
54	25633	29171	35145	46517
55	27202	31060	37384	49743
56	28768	32955	39628	53012
57	30340	34846	41855	56320
58	31902	36732	44091	59657
59	34095	39414	47546	63918
60	36298	42082	50988	68205
61	38515	44762	54433	72565
62	40708	47450	57875	76939
63	42922	50133	61305	81334
64	44557	52204	63931	84457
65	46203	54270	66535	87584
66	47856	56350	69137	90729
67	49497	58405	71759	93859
68	51147	60470	74730	96968
69	53772	63000	77595	101962
70	56828	65503	80822	106945
71	59010	68023	84048	111938
72	61636	70540	87273	116926
73	64256	73041	90492	121906
74	67414	76432	94683	127877
75	70556	79805	98875	133821
76	73682	83206	103062	139791
77	77533	86582	107247	145765
78	79973	89967	111439	151716
79	83939	94452	119015	159295
80	91950	103463	128161	174476

注1：0-17周岁的费率仅适用于同父母（或其中一人）同时参保的未成年人；66－80周岁的费率仅适用于续保；
注2：根据相关监管规定及合同约定，我们可能对费率进行调整。如我们对费率进行调整，被保险人适用的费率以调整后的费率为准。

北京
中国医学科学院北京协和医院 国际医疗部(3A)	海军总医院特需中心 (仅限门诊)(3A)	军区总医院健康医学中心 （又名：301医院）(3A)
军区总医院特需医疗部(3A)	北京大学口腔医院第三门诊部(3A)	中日友好医院国际医疗部(3A)
北京友谊医院医疗保健中心(门诊)(3A)	北京友谊医院医疗保健中心(3A)	北京友谊医院国际医疗中心(3A)
阜外心血管病医院特需门诊（3A）	平心堂中医门诊部(P)	北京天坛医院特需门诊(3A)
新世纪国际儿童医院(P)	港澳国际医务诊所(J)	安贞医院特需门诊(3A)
维世达诊所(J)	北京庇利积臣门诊部(J)	北京东方美华医院(J)
美中宜和亚运村院区	美中宜和丽都院区	北京和睦家医院(F) ※
和睦家建国门保健中心(F) ※	和睦家亮马诊所 (F) ※	和睦家顺义诊所 (F) ※
新世纪荣和儿科门诊部(P)	新世界耀东诊所(J)	北京维特奥医院(J)
北京佳亿家金源门诊部(J)	北京爱尔英智眼科医院(P)	北京大卫盾门诊部(P)
和美妇儿医院	北京中医药大学东直门医院国际部	瑞泰口腔医院
北京新世纪妇儿医院	北京国际医疗中心(J) ※	北京明德医院※
北京瑞尔齿科建国路店 （京汇大厦诊所&种植牙中心）	北京瑞尔齿科建国门店 (国际大厦诊所&儿童牙宝贝世界)	北京瑞尔齿科燕莎诊所
凯尔佳口腔诊疗中心	北京瑞尔齿科海淀店（融科诊所）	北京瑞尔齿科华贸店
北京瑞尔齿科CBD诊所	北京瑞尔齿科荣和诊所	瑞泰口腔医院
五月花口腔诊所	北京庇利积臣门诊部	北京美兆健康体检中心有限公司
慈铭亚运村分院	慈铭亮马桥分院
上海
瑞金医院特需中心（3A）	华山医院国际医疗中心(3A)	华东医院特需医疗部(3A)
瑞上海瑞东医院 （瑞金医院浦东分院）国际医疗部(J)	上海交通大学附属第一人民 医院南院国际医疗保健中心(3A)	上海交通大学附属第一 人民医院国际医疗保健中心(3A)
上海华山医院东院 （上海国际医院）A/B区 (F)※	仁济医院浦东分院 高级专家门诊(3A)	复旦大学附属儿科医院 特需医疗中心(3A)
曙光医院浦东分院特需中心(3A)	上海儿童医学中心特诊部(3A)	同济医院特需门诊(3A)
上海浦东新区浦南医院国际医疗中(2A)	上海美华妇儿门诊部(P)	上海禾新医院(F)
上海天坛普华医院(F)※	上海爱尔眼科医院国际部(F)	上海市长宁区中心医院特需门诊(2A)
上海圣安儿科门诊部(F)	全康医疗中心(F)	上海众康医疗中心(F)
上海东方国际医院(F)※	百汇瑞虹医疗中心(F)※	百汇华鹰医疗中心(F)※
百汇新瑞医疗中心(F)※	百汇瑞祥医疗中心(F)※	百汇瑞浦医疗中心(F)※
百汇瑞新医疗中心(F)※	百汇金浦医疗中心(F)※	上海市闵行区和美家诊所(F)※
上海和睦家医院 (F) ※	上海樱华门诊部(P)	上海诺美尔眼耳鼻喉科医院(F)
上海交通大学附属第六人民医院 国际医疗部(3A)	上海博爱医院国际医疗 服务中心(P)	上海市闵行区中医医院 特需门诊(2A)
曙光医院浦西分院名中医诊疗中心(3A)	上海景康门诊部(F)	上海瑞林诊所(P)
上海同济大学附属东方医院特需部(3A)	上海瑞和门诊部-莱佛士医疗中心(F)	上海沃德医疗中心(F)
上海德西门诊部有限公司(F)	美国医学中心(F)	上海百瑞肿瘤中心（F）
上海康威门诊部（F）	上海威瑞门诊部（F）	瑞尔齿科-上海正大广场诊所
瑞尔齿科-上海新天地诊所	瑞尔齿科-上海时代诊所	瑞尔齿科-上海徐家汇诊所
瑞尔齿科-上海恒隆诊所	瑞尔齿科-上海古北诊所	瑞尔齿科-上海宏嘉诊所
瑞尔齿科-上海名人诊所	上海恒佳口腔门诊部	上海恒洋口腔门诊部
上海拜尔口腔-中山公园店	上海拜尔口腔-浦东联洋店	上海拜尔口腔-卢湾徐家汇店
上海拜尔口腔-长房国际店	德真会齿科-上海虹桥诊所	德真会齿科-上海静安诊所
德真会齿科-上海金桥诊所	德真会齿科-上海联洋诊所	上海格维口腔门诊部
景康门诊部	上海华检体检中心-浦东店	上海华检体检中心-浦西店
上海仁爱医院
广州
广东省人民医院协和高级医疗中心(3A)	南方医科大学珠江医院谊侨科(3A)	南方医科大学南方医院惠侨楼(3A)
广东省第二人民医院(3A)	广州军区广州总医院华侨楼(3A)	广州现代医院国际医疗中心(P)
暨南大学附属暨华医院(OP/IP;P)	南方医科大学中西医结合医院(3A)	新奥美嘉医疗门诊(F)
康辰医疗综合门诊部(F)	康瑞家医疗门诊部(F)	广州和睦家诊所(F)※
广州加美医疗中心（F）※	贝利尔国际诊所(F)	威利斯诊所(OP;F)
陆广洪口腔诊所 （大都会国际牙科）(F)	广州中医药大学 祈福医院国际医疗中心(P)	中山大学附属第六医院 雅和病区(2A)
广州爱康健口腔门诊	广州爱康国宾健康检查中心环市店
深圳
北京大学深圳医院特诊科(3A)	福田区人民医院(3B)	福田区人民医院 香蜜湖风湿病分院(3B)
福田区人民医院肛肠分院(3B)	卓正会展中心诊所(OP;P)	卓正海岸城儿科诊所(OP;P)
卓正湾厦诊所(OP;P)	深圳仁济中西医结合医院(P)	深圳加美医疗中心※
深圳市第二人民医院	友睦齿科3家分院	深圳和美妇儿科医院(P)
深圳远东妇儿科医院（P）	深圳瑞尔诊所-地王诊所(OP;P)	深圳瑞尔诊所-诺德诊所(OP;P)
深圳瑞尔诊所-东海诊所(OP;P)	深圳瑞尔诊所-恒裕中心诊所(OP;P)	深圳瑞尔诊所-欢乐海岸诊所(OP;P)
深圳瑞尔诊所-欢乐海岸诊所(OP;P)	深圳友睦齿科-福田金润门诊	恒美口腔门诊
深圳市爱康健齿科连锁（罗湖区）	深圳市爱康健齿科连锁（福田区）	深圳市爱康健齿科连锁（南山区）
深圳第一健康体检中心	瑞格尔体检中心笋岗分院	瑞格尔体检中心莲花北分院
瑞格尔体检中心科技园分院
东莞
东莞康华医院	东莞环球医生(F)	东莞光华医院(P)
东莞东华医院(J)	同济大学医学院附属 东莞医院(东莞光华医院)
珠海
珠海九龙医院(J)	中山大学附属五院
佛山
佛山市第二人民医院(3A)
惠州
惠州华康医院(P)
天津
天津华卫门诊部(J)	天津中医药大学第一附属医院 国医堂(3A)（门诊直结）	天津医科大学总医院 国际诊疗中心（3A）
天津泰达普华医院	天津新世纪儿童医院	天津第一中心医院国诊中心(3A)
天津市口腔医院国际诊疗中心（3A）	天津市泰达医院国际诊疗部（3A）	天津和睦家医院（F）※
天津慈铭体检中心	天津九华健康体检中心
石家庄
中国人民解放军白求恩国际和平医院(3A)
太原
山西省人民医院(3A)（仅限住院）	山西红十字口腔医院	山西高科技医学检测中心
青岛
青岛贝利尔诊所(J)	青岛市市南区东和口腔门诊部	青岛大健康体检中心
青岛市立医院东院区-国际医疗门诊(3A)
大连
大连医科大学附属第二医院 贵宾诊室(3A)	大连医科大学附属 第一医院特需医疗部(3A)	大连大学附属中山医院(3A)
大连大学附属中山医院
沈阳
环球医生沈阳诊所(F)	中国医科大学附属 盛京医院涉外医疗中心(3A)	沈阳市第五人民医院(3A) (暂停门诊预约和门诊直接结算服务)
辽宁省人民医院(3A)	沈阳市口腔医院	永嘉齿科
沈阳大健康健康管理中心
长春
吉林大学白求恩第一医院(3A)
杭州
浙江医院特需部(3A)	邵逸夫医院特诊部(3A)	瑞尔齿科-杭州欧美中心诊所
杭州口腔医院	爱康国宾-杭州西溪分院
苏州
苏州九龙医院特需中心(J)	苏州大学附属第二医院(3A)	苏州新宁诊所(F)
苏州宁德诊所(F)	德真会齿科-苏州 新加坡工业园区诊所	德真会齿科-苏州高新区诊所
美年大健康集团-苏州美年体检中心
南京
环球医生南京诊所(F)	南京市鼓楼医院 著名专家会诊中心(3A)	南京明基医院(J)
南京丹德齿科-紫峰旗舰诊所	南京丹德齿科-新街口诊所	南京丹德齿科-黑龙江路诊所
南京丹德齿科-江浦诊所	爱康国宾-南京鼓楼分院	慈铭体检中心-南京中央路门诊部
爱康国宾-南京新街口分院
武汉
武汉亚洲心脏病医院(F)	湖北省人民医院 （武汉大学人民医院）(3A)	武汉盛世天爱健康体检中心
长沙
湖南旺旺医院(P)	长沙市中心医院(3A)
重庆
环球医生重庆诊所(F)	第三军医大学第三附属医院VIP病房 （高干科）(3A)	重庆美连口腔门诊部
成都
环球医生成都诊所(F)	四川大学华西金卡医院(3A)	百汇成都医疗中心(F)※
成都平安医院	亚非牙科骡马市旗舰店	亚非牙科大世界店
亚非牙科品蓝店	亚非牙科双楠店	亚非牙科过街楼店
亚非牙科君悦店	成都美年体检中心
西安
西安普惠健康体检中心 （未央路店）	西安普惠健康体检中心 （劳动南路店）	西安普惠健康体检中心 （兴庆南路店）
陕西省人民医院医保办(3A)
兰州
中国人民解放军 兰州军区兰州总医院(3A)	西津东路伟强齿科	兰州康美口腔门诊部
兰州大学第一医院健康体检中心
昆明
瑞奇德国际医院(J)
厦门
厦门长庚医院(J)	瑞尔齿科厦门国际银行大厦诊所	福建中医学院附属人民医院 （福建省人民医院）
	西藏
西藏军区总医院
	无锡
德真会齿科-无锡诊所	无锡中医院
	黑龙江
哈尔滨大健康体检站
	南昌
美年大健康集团-南昌长庚美年体检中心